Поражение спинного мозга приводит к нарушениям
двигательных, сенсорных, тазовых
функций и их комбинации. При поражении
спинного мозга выше уровня пятого шейного
сегмента (С5) у больных с односторонним вовлечением
возникает ипсилатеральный гемипарез,
у больных с двусторонним вовлечением —
тетрапарез. При поражения шейного отдела
спинного мозга ниже этого уровня верхние конечности
вовлекаются только частично, а при
повреждении ниже первого грудного сегмента
(Т1) нарушается функция одной или обеих
нижних конечностей (соответственно при одностороннем
или двустороннем вовлечении
спинного мозга). Нарушения чувствительности
детально рассмотрены в главе 6, здесь же отметим
лишь, что одностороннее поражение задних
столбов спинного мозга ведет к нарушению
глубокой чувствительности на ипсилатеральной
стороне. Кроме того, любое повреждение
спиноталамических трактов в переднебоковых
столбах спинного мозга нарушает болевую и
температурную чувствительность на противоположной
стороне ниже уровня поражения.
При поражении волокон центральных двигательных
нейронов ниже уровня поражения
возникает повышение мышечного тонуса по
типуспастичности. С одной стороны, спастич-
ность может придавать паретичным конечностям
некоторую опорную функцию и способствовать
поддержанию вертикального положения.
С другой — тяжелая спастичность может
приводить к деформации конечностей, пре-
шгтствовать оправлению физиологических потребностей,
вызывать болезненные сгибательные
или разгибательные спазмы. Для уменьшения
спастичности могут применяться такие
лекарственные средства, как диазепам, бакло-
фен, дантролен, тизанизид (см. раздел «Травматическая
миелопатия»), но следует учитывать,
что снижение мышечного тонуса в паре-
тичных нижних конечностей может усугублять
функциональный дефект.
ТРАВМАТИЧЕСКАЯ МИЕЛОПАТИЯ
Хотя поражение спинного мозга возможно
и при хлыстовой травме, тяжелое повреждение
чаще бывает связано с переломо-выви-
хами позвонков в шейном, нижнегрудном
или верхнепоясничном отделах.
Клиническая картина
А. Полное поперечное поражение спинного мозга
Полное поперечное поражение спинного
мозга приводит к немедленному стойкому параличу
и потере чувствительности ниже уровня
поражения. Рефлекторная активность на
некоторое время утрачивается, но затем
возникает стойкое усиление рефлекторных
функций ниже уровня поражения.
1. В острой стадии обычно имеет место вялый
паралич с утратой сухожильных и прочих
рефлексов, сопровождающийся утратой чувствительности
и недержанием мочи и кала.
Это стадию обозначают как спинальный шок.
2. В течение последующих недель по мере
возвращения рефлекторных функций развивается
клиническая картина спастической параплегии
или тетраплегии с оживлением сухожильных
рефлексов и патологическими стопными
знаками. Вялый (атрофический) паралич
может выявляться в мышцах, иннервируе-
мых пораженными сегментами спинного мозга,
где страдают клетки передних рогов. Постепенно
восстанавливаются некоторые рефлекторные
функции мочевого пузыря и кишечника.
Через определенные интервалы происходят
выделение мочи и опорожнение кишечника.
3. Сгибательные и разгибательные спазмы в
нижних конечностях со временем нарастают и
превращаются в серьезную клиническую проблему.
Они возникают или усиливаются при малейшем
прикосновении, раздражении пролежня,
переполнении мочевого пузыря, инфекции мочевых
путей. Постепенно может формироваться
контрактура нижней конечности в положении
флексии (особенно при полном поперечном
поражении спинного мозга) или экстензии.
Б. Менее тяжелые поражения
При более умеренном поражении спинного
мозга неврологический дефект не столь тя-
жел и характеризуется лишь частичным выпадением
функций спинного мозга. У больных
могут наблюдаться легкий парапарез или тет-
рапарез, нарушения чувствительности в дистальных
отделах. Нарушение функции тазовых
органов может проявляться императивным
мочеиспусканием или императивной дефекацией
с периодическим недержанием мочи
или кала. Гиперэкстензионная травма шейного
отдела может вызывать локальную ишемию
спинного мозга, проявляющуюся бибра-
хиальным парезом (слабостью обеих верхних
конечностей) при нормальной функции нижних
конечностей и вариабельном нарушении
чувствительности.
Лечение
A. Иммобилизация
Первая помощь заключается в иммобилизации
позвоночника до выяснения характера
и распространенности повреждений. При
сдавлении спинного мозга показана срочная
хирургическая декомпрессия. Нестабильность
позвоночника может потребовать хирургической
фиксации, а смещение или вывих
позвонков — вытяжения позвоночника.
Б. Кортикостероиды
Кортикостероиды (например метилпред-
низолон, 30 мг/кг в/в болюсом с последующим
в/в капельным введением со скоростью
5,4 мг/кг/ч в течение 24 ч) улучшают восстановление
двигательных и сенсорных функций
(по результатам исследований, проведенных
через 6 мес. после травмы), если лечение начато
в первые 8 часов после травмы. Механизм
их действия не ясен, но может быть связан
с торможением перекисного окисления
липидов и улучшением кровотока в поврежденном
участке спинного мозга.
B. Болезненные спазмы
Болезненные сгибательные или разгиба-
тельные спазмы корригируются препаратами,
усиливающими спинальные тормозные
механизмы (баклофен, диазепам) или разобщающими
процессы возбуждения и сокращения
в мышцах (дантролен). Баклофен
назначают по 5 мг внутрь 2 раза в день с увеличением
дозы до 30 мг 4 раза в день. Начальная
доза диазепама составляет 2 мг.
внутрь 2 раза в день, максимальная его доза
— 20 мг 3 раза в день. Дантролен назначают
по 25 мг/сут. внутрь с последующим увеличением
дозы до 100 мг 4 раза в день. Эффективен
и тизанидин, являющийся агонис-
том центральных а2-адренорецепторов, однако
механизм его действия до конца н(
ясен. Дозу препарата подбирают постепенно,
максимально ее обычно увеличивают до 8 м
3 раза в день. Побочные эффекты включаю!
сухость во рту, сонливость и артериальнуи
гипотонию, но, как правило, препарат переносится
хорошо. Если терапевтические дом
пероральных средств не дают эффекта ил
плохо переносятся пациентами, прибегаю!
к интратекальному введению баклофена.
Все указанные препараты могут вызвал
ухудшение функциональных возможности
больных за счет снижения мышечного тош
Дантролен, кроме того, может усугублятьмк
шечную слабость, и у пациентов с тяжели
нарушением дыхательных функций его следа
ет избегать.
Г. Уход за кожей
Особое внимание следует уделять уходу!
кожей. Важно избегать длительного давлена
на один и тот же участок кожи.
Д. Нарушения тазовых функций '
В тяжелых случаях в острой стадии щ>щ
дится прибегать к катетеризация. Затем, up
развитии спастичности мочевого пузыря, по
казаны холинолитические средства (напрц
мер оксибутин, 5 мг 3 раза в день внутрь), кв
торые могут снижать частоту и императм
ность мочеиспусканий. Использование од
бительных свечей и клизм помогает регулвд
вать опорожнение кишечника и предотвр
щать или контролировать недержание кала,