Лечение грудной миелопатии

Оперативное лечение грудной дискогенной миелопатии

Грыжа грудного межпозвонкового диска — редкая патология, вызывающая тяжелый неврологический дефицит и трудно поддающаяся лечению из-за особенностей анатомического строения грудного отдела позвоночника. Из всех грыж межпозвонковых дисков менее 1% приходится на грудной уровень. Целью настоящей работы является анализ оперативных методов лечения грыж грудных межпозвонковых дисков.

Материал и методы лечения

За 13 лет (1991 — 2004 гг.) мы наблюдали и оперировали 35 больных с грыжами грудных межпозвонковых дисков. Анализируя уровень дисковых протрузий, можно отметить тот факт, что в 80% страдают диски ниже уровня Тh8. Наиболее часто поражается уровень Тh10-11-12 (40%). Грудные пролапсы не сопровождаются сколько-нибудь специфической и характерной симптоматикой. Обычно вызваннные грудными дископатиями миелопатии трактуются как демиелинизирующие или воспалительные заболевания, а при корешково-медуллярных сдавлениях, как правило, подозреваются экстрамедуллярные опухоли. Источником диагностических ошибок также является изолированный стойкий корешковый синдром.

В зависимости от локализации пораженного диска, боли носили либо характер межреберной, абдоминальной или паховой невралгии, либо распространялись из грудопоясничного отдела в ноги. У 71% больных имели место признаки компрессии спинного мозга с двигательными, чувствительными нарушениями или синдром Броун-Секара.

Для топической диагностики уровня грудных протрузий решающее значение имела миелография или МРТ. Искусственное контрастирование позвоночного канала «омнипаком — 300» в ряде случаев имело большую диагностическую ценность, чем компьютерная томография (КТ).

Больные оперированы следующими методами:

- 2 больных оперированы из заднего доступа (ламинэктомии);

- 8 больных оперированы боковым экстраплевральным доступом;

- 25 больных оперированы передним (трансторакальным) доступом.

Результаты лечения

У большинства больных в послеоперационном периоде имелась положительная динамика (до операции 2 больных поступили в стадии параплегии). Согласно функциональной классификации спинальных больных (по Frankel et all., 1969), отличный и хороший результат лечения имел место у 24 больных; без изменений — 6 больных, оперированных задним и боковым доступами; ухудшение после операции наблюдали в двух случаях, при оперативном вмешательстве задним доступом. У 25 больных, оперированных трансторакальным доступом, отличный и хороший результат имел место у 22 (88%) больных, без изменений — у 3 больных.

Как показал анализ наших результатов лечения, на выбор доступа влияют следующие факторы: локализация грыжи по уровню позвоночника и поперечнику, длительность заболевания от момента травмы, выраженность неврологической симптоматики и навыки владения хирургом тем или иным доступом.

Считаем, что проводить декомпрессивную ламинэктомию с интрадуральным или экстрадуральным удалением диска крайне опасно. Связано это с большой уязвимостью грудного отдела спинного мозга для манипуляций (узость позвоночного канала, бедность кровоснабжения, частые пенетрации грыжей твердой мозговой оболочки и пр.). Для того чтобы из заднего доступа удалить грыжу, необходимо сместить спинной мозг в сторону, при этом пересекаются зубовидные связки и один-два корешка спинномозговых нерва. Дислокация сдавленного спереди спинного мозга приводит к дополнительной его травматизации, а условия для удаления грыжи оставляют желать лучшего. Использование бокового доступа связано с пересечение значительного мышечного массива, удалением боковых структур позвоночника (дужки, суставных и поперечных отростков, медиальных отделов ребер). Кроме того, при использовании бокового доступа в ряде случаев необходимо пересечение нервного корешка. Применение трансторакального доступа для удаления грудных грыж возможно только на уровнях с Тh6 до Тh12 (80% грыж локализуются на уровне Тh8-Тh12). При трансторакальной декомпрессии возможно полноценное удаление не только грыжи, но и краевых костных разрастаний. Объем оперативного вмешательства на позвоночнике минимален (удаляется головка ребра и задние отдела пораженного диска). При этом сохраняются задние костно-связочные структуры позвоночника.

Заключение

Т.о., несмотря на редкость патологии, тяжесть неврологических нарушений и технические трудности операции у больных с грыжами грудных межпозвонковых дисков, хороший результат лечения возможен при условии точного топического диагноза, правильном выборе операционного доступа, использовании щадящей хирургической техники и микрохирургических приемов. Для удаления грыжи грудного межпозвонкового диска необходимо использовать либо трансторакальный доступ (при грыжах уровня Тh6-Тh12), либо боковой экстраплевральный доступ (при грыжах уровня Тh1-Тh5). Использование ламинэктомии недопустимо.