10:57 Исхемична миелопатия. None | |
 Окципитоцервикоспондилодез в хирургическом лечении повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночникаБарыш А.Е. Институт патологии позвоночника и суставов им. проф. МИ. Ситенко АМН Украины, Харьков Введение В последние годы отмечается прогрессивное развитием совершенствование техники окципитоцервикоспондилодеза (ОЦС) с использованием погружных металлоконструкций для хирургического лечения больных с повреждениями или патологическими процессами в области кранио-вертебрального перехода или верхнешейного отдела позвоночника (С0/2). Уникальные анатомические и биомеханические особенности столь важной составляющей опорно-двигательной системы человека данной локализации, сложнейшие взаимоотношения сосудистых и нервных структур черепа и шейного отдела позвоночника (ШОП) в этой области, а также недостаток доступных специальных устройств для стабилизации позвоночных двигательных сегментов (ПДС) С0/2 у многих специалистов (в основном, ортопедов-травматологов и нейрохирургов) являются причиной некоторой неуверенности и достаточно оправданных опасений по поводу возможных осложнений при выборе лечебной тактики в таких случаях. В результате этого подавляющему большинству пациентов в Украине с травмами или заболеваниями в области верхнешейного отдела позвоночника предлагается консервативное лечение в виде длительного постоянного накроватного вытяжения или продолжительной внешней иммобилизации громоздкими торако-краниальными гипсовыми повязками. Намного реже иммобилизация может быть осуществлена в некоторых специализированных отделениях с помощью ортезов или Halo-аппаратов в течение нескольких месяцев [1]. Но еще реже ставятся показания к хирургическому лечению современными способами с обязательной в таких случаях внутренней фиксацией специальными устройствами. В зарубежной литературе описано значительное количество способов ОЦС проволокой и различными металлоконструкциями в сочетании с костной аутопластикой, причем биомеханические исследования доказывают, что конструкции с применением пластин и винтов обеспечивают наиболее надежную фиксацию [6, 10, 14, 21, 22, 24, 26]. В то же время, по данным литературы, в послеоперационном периоде возможны осложнения в результате внедрения проволоки или элементов фиксирующих конструкций в полость черепной коробки или позвоночного канала, перфорация венозных синусов, повреждение позвоночной артерии, выкручивание винтов, переломы костных трансплантатов и другие [6.16,17]. Обращает на себя внимание также то, что многочисленные оперативные вмешательства до сих пор выполняются в некоторых зарубежных клиниках с помощью проволоки или громоздких крюков для затылочной кости, или интерламинарной фиксации шейных позвонков, хотя в мировой практике в настоящее время все шире используются фиксирующиеся к суставным массам шейных позвонков или транспедикулярно конструкции на основе стержней [2, 11-13, 16, 18]. Целью данного сообщения является пилотный анализ результатов хирургического лечения группы пациентов с повреждениями и заболеваниями верхнешейного отдела позвоночника с помощью предложенной нами оригинальной фиксирующей системы конструкции ИППС. Материал и методы Характеристика клинического материала. С 2001 г. в Институте патологии позвоночника и суставов им. проф. М.И. Ситенко АМН Украины выполняют аутокостнопластический окципитоцервикоспондилодез с применением устройства для хирургического лечения повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника (декларационный патент Украины на изобретение № 62543), позволяющего осуществить стабилизацию ШОП любой протяженности - от затылочной кости до грудных позвонков включительно (рис. 1).
Рис. 1. Устройство для хирургического лечения повреждений и заболеваний шейного отдела позвоночника конструкции ИППС: а - эскиз фрагмента устройства для выполнения окципитоцервикоспондилодеза (компьютерный дизайн); 6 - устройство, фиксирующее затылочную кость и шейные позвонки на муляже секционного анатомического комплекса За период с 2001 по 2004 год ОЦС по указанной методике был выполнен 6 больным, У 2 из них использована дополнительная фиксация костных аутотрансплантатов к затылочной кости и (или) шейным позвонкам в дорсальном отделе металлической проволокой по Gallie в нашей модификации с учетом конструктивных особенностей элементов предложенной нами фиксирующей системы [4,27]. В анализируемой группе было 4 пациента мужского пола и 2 пациентки женского пола, средний возраст больных на момент выполнения оперативного вмешательства составил 34,3 года (от 12 до 63 лет). Показаниями к выполнению ОЦС были повреждения (4 больных - 66,7%) и заболевания ШОП (2 больных - 33,3%). Срок с момента травмы у пациентов 1,3 и 4 (табл. 1) до выполнения оперативного вмешательства составил от 3 недель до 6 месяцев (пациент 6-12 суток). Давность заболевания или выраженное ухудшение состояния у пациентов 2 и 5 - на протяжении более 1 года. Таблица 1. Характер патологических изменении верхнешейного отдела позвоночника и протяженность фиксации в анализируемой группе больных № п/п Пол/возраст Диагноз Протяженность фиксации Дополн.фиксация проволокой 1. М/21 Перелом зубовидного отростка С2 тип ІІ по Anderson - D'Afonzo. Застарелый неосложненный передний трансдентальный подвывих С1. Посттравматическая нестабильность С1-С2 І ст. С0/3 С1/2 2. Ж/12 Синдром Klippel-Feil. Врожденный правосторонний шейно-грудной сколиоз IV ст.С0/Th5 - 3. М/43 Перелом зубовидного отростка С2 тип ІІ по Anderson - D'Afonzo. Застарелый осложненный задний трансдентальный подвывих С1.C0/3 - 4. М/29 Перелом зубовидного отростка С2 тип ІІ по Anderson - D'Afonzo. Несвежий неосложненный задний трансдентальный подвывих С1.С0/4 - 5. Ж/38 Плазмоцитома С2. Деструктивная нестабильность С1-С2 II ст.С0/4 С0/3 6. М/63 Перелом зубовидного отростка С2 тип ІІ по Anderson - D'Afonzo. Осложненный задний трансдентальный подвывих С1.С0/4 - Фиксирующая система конструкции ИППС и технология ее применения Фиксирующая система из титанового сплава состоит из затылочной пластины и цервикальных мини-пластин оригинальной конструкции, специальных винтов для их фиксации к затылочной кости и позвонкам по предложенной нами методике в соответствии с их анатомическими особенностями, а также гладких стержней (рис. 2).
Рис. 2. Элементы фиксирующей конструкции и устройства, необходимые для ее установки: а - 1 - стержень, 2 - Т-образная затылочная пластина, 3 - цервикальные мини-пластины; б - 1 - гайки для затылочной пластины, 2 - винты для затылочной кости, 3 -Т-образная затылочная пластина, 4 - гаечный ключ; в - 1, 2 - гибочные ключи, 3 - пластичный шаблон, 4, 5 - стержни, 6 - гибочный ключ; г - 1 - отвертка, 2 - гайка для цервикальной мини-пластины, 3 - винт для шейных позвонков, 4 - цервикальная мини-пластина На этом же рисунке изображены инструменты, необходимые для установки фиксирующей системы. Окципитоцервикоспондилодез осуществляют следующим образом: скелетирование затылочной чешуи производят на 2 см выше protuberantia occipitalis externa, а дорсальных отделов шейных позвонков - на необходимом протяжении общеизвестной методике. Выполняют декомпрессивный этап операции или вправляющие маневры. После предварительной моделировки с помощью гибочного ключа Т-образную затылочную пластину устанавливают на затылочной кости ниже protuberantia occipitalis externa так, чтобы 2 ее отверстия, расположенных на центральной продольной линии, находились в проекции наружного затылочного гребня, и фиксируют к кости бикортикально двумя винтами. Затем дополнительно фиксируют пластину еще двумя винтами, проведенными через латерально расположенные симметричные отверстия. Все винты оригинальной конструкции диаметром 4 мм и длиной от 6 до 10 мм проводили в затылочную кость бикортикально в соответствии с разработанной нами техникой. Затем осуществляют фиксацию цервикальных мини-пластин оригинальной конструкции к суставным массам шейных позвонков на необходимом протяжении, исключая С1. Винты 03,5 мм и длиной 16 мм вводили в суставные массы С2, используя технику F. Magerl & P.-S.Seemann в нашей модификации [20]. Нами была также разработана методика введения винтов 03,5 мм и длиной 14- 16 мм в суставные массы субаксиальных шейных позвонков (С3-С6). С помощью пластичного шаблона моделируют два титановых стержня по размерам и форме, после чего жестко соединяют их с элементами фиксирующей конструкции специальными гайками (рис. 3).
Рис. 3. Фотоотпечатки рентгенограмм и общий вид фиксирующей конструкции в операционной ране пациента 5: а - рентгенограмма в боковой проекции при поступлении; б - общий вид установленной фиксирующей конструкции в операционной ране; в - рентгенограмма в боковой проекции п/о; г - рентгенограмма в передне-задней проекции п/о При необходимости может быть использована поперечная стяжка или проволока для фиксации костных трансплантатов к затылочной кости или позвонкам. После тщательного гемостаза операционную рану послойно ушивают и осуществляют активное дренирование. Все пациенты до операции предъявляли жалобы на боли в области ШОП (в трех случаях - с иррадиацией в затылочную область), усиливающиеся при движениях, нарушение функции ШОП, вынужденное положение головы. Интенсивность болевого синдрома оценивали с помощью общепринятой в мировой практике визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) [28]. Оценку степени выраженности нестабильности в шейных ПДС проводили по Н.А. Коржу [3] (пациент 1 - посттравматическая нестабильность С1-С2 І ст.; пациент 5-деструктивная нестабильность С1-С2 II ст.). У 2 больных (33,3%) имела место вертеброгенная неврологическая симптоматика (пациент 6-симптомокомплекс бульбарных расстройств; пациент 3 - посттравматическая компрессионно-ишемическая шейная миелопатия в соответствии с классификацией Ranawat в нашей модификации) [7,15]. Эта классификация была избрана нами, в данном случае, из тех соображений, что неврологическая симптоматика при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника может отличаться значительным полиморфизмом и степенью тяжести, что не позволяет охарактеризовать ее в этих случаях достаточно полно с помощью таких известных классификаций, как JOA, ASIA и другие. Классификация Ranawat в нашей модификации представлена в таблице 2. Таблица 2. Классификация неврологических расстройств при повреждениях и заболеваниях верхнешейного отдела позвоночника (по Riinawat в нашей модификации) Класс Характеристика патологии Класс I Отсутствие какой-либо неврологической симптоматики Класс II Наличие слабо выраженной клинической симптоматики радикулопатии или (и) миелопатни (может включать нарушение чувствительности, мышечную слабость, расстройства рефлекгорной деятельности в различных комбинациях) Класс IIIА Наличие выраженной клинической симптоматики миелопатии (тетрапареза), но больной может лечиться амбулаторно и передвигаться самостоятельно Класс IIIБ Наличие тетрапареза, обусловливающего необходимость, стационарного лечения; больной не может передвигаться самостоятельно или передвигается с трудом (с посторонней помощью)Обычно клиническую оценку результатов хирургического лечения всех пациентов данной клинической группы проводили в соответствии с критериями Odom [19] в нашей модификации (табл. 3). Таблица 3. Критерии клинической оценки результатов хирургического лечения пациентов с повреждениями и заболеваниями ШОП (по Odom в нашей модификации) Оценка Критерии I Отличный Отсутствие жалоб, связанных с оперативным вмешательством по поводу повреждения или заболевания ШОП; пациент может заниматься повседневной деятельностью без ухудшения состояния II Хороший Периодически возникающий дискомфорт, связанный с оперативным вмешательством, но не оказывающий существенною негативного влияния на работоспособность или физическую активность III Удовл. Объективное улучшение состояния, но физическая активность несколько снижена IV Неудовл. Отсутствие улучшения или ухудшение состояния по сравнению с ощущениями в предоперационном периодеРентгенологическую оценку результатов лечения данной группы больных осуществляли по данным рентгенографии в стандартных проекциях в раннем послеоперационном периоде и с функциональной нагрузкой в позднем послеоперационном периоде по общеизвестной методике в соответствии с разработанными нами критериями: I - полное костное сращение на всем протяжении спондилодезирования; II - выраженные признаки образования костного блока не на всем протяжении спондилодезирования при отсутствии рентгенопрозрачных участков; III - признаки образования костного блока не на всем протяжении спондилодезирования при наличии рентгенопрозрачных участков шириной менее 1 мм; IV - признаки образования костного блока не на всем протяжении спондилодезирования при наличии рентгенопрозрачных участков шириной более 1 мм; V - наличие линейной и (или) угловой подвижности на уровне спондилодезирования на рентгенограммах с функциональной нагрузкой. Стабильность положения как самой фиксирующей конструкции в целом, так и отдельных ее элементов оценивали рентгенологически также в соответствии с разработанными нами критериями: I - металлоконструкция стабильная при отсутствии признаков какой-либо поломки или миграции ее составных частей; II - металлоконструкция стабильная при наличии признаков минимальных поломок или незначительной миграции одной из ее составных частей; III - металлоконструкция нестабильная при наличии признаков поломок или значительной миграции одной или более ее составных частей. В качестве дополнительных методов инструментального обследования трем больным (пациенты 3, 4, 5) была проведена МРТ ШОП и четырем больным-электромиография и динамометрия верхних и нижних конечностей (пациенты 1,2,3,4). В послеоперационном периоде внешнюю иммобилизацию осуществляли мягкими ортезами или головодержателями из полимеров конструкции ИППС (декларационный патент Украины на изобретение № 68983) [5]. Активизировали пациентов и переводили их в вертикальное положение в среднем на 2-3 сутки после операции. Больные данной серии наблюдались на протяжении в среднем 21 месяц (от 1 до 36 месяцев). Результаты и их обсуждение Результаты хирургического лечения пациентов данной клинической группы представлены в табл. 4. Таблица 4. Результаты хирургического лечения анализируемой группы больных после ОЦС Критерии Результат в баллах Пациент 1 Пациент 2 Пациент 3 Пациент 4 Пациент 5 Пациент 6 По ВАШ30 20 30-1 20 60-1 50-1 По Odom(модифицир.) І І ІІ І ІІ ІІ По Ranawat(модифицир.) - - ІІІАІІ - - ІІІБI СпондилодезІ ІІ І І - - Стаб. констр.І ІІ І І І І Интраоп. осл.+ - - - - - П/о осложн.- - - - - - Из общего количества пациентов у 3 (50%) результат лечения оценили, в соответствии с критериями Odom в нашей модификации, как отличный и у 3 (также 50%) - как хороший. У всех больных в послеоперационном периоде отмечали снижение интенсивности болевого синдрома по шкале ВАШ в различной степени от 2 до 6 баллов, что обусловлено спецификой патологии у каждого конкретного пациента. У больных с наличием вертеброгенной неврологической симптоматики после оперативного вмешательства отмечали ее регресс на I (пациент 3) и II класса (пациент 6) по классификации Ranawat в нашей модификации. Костное сращение на уровне спондилодезирования I и II градации, в соответствии с разработанными нами критериями, отмечали у 4 больных (66,7%). Отсутствие возможности сделать окончательное заключение у пациентов 5 и 6 обусловлено недостаточно длительным сроком наблюдения в послеоперационном периоде (оба - менее 3 месяцев). Следует заметить, что максимально оценить степень выраженности костного сращения не всегда представляется возможным, так как наличие металлоконструкции может препятствовать этому. Возможно, более полная информация по этому вопросу могла бы быть предоставлена после дополнительных наиболее современных методов инструментального обследования (например, КТ). Поперечная стяжка была использована в одном случае (пациентка 2). У всех больных после их активизации фиксация предложенной нами конструкцией оставалась стабильной: у 5 пациентов (83.3%) - градация І в соответствии с разработанными нами критериями, а у пациентки 2 - градация II (имел место перелом поперечной стяжки в непосредственной близости латерально от одного из стержней, что не являлось причиной жалоб или какой-либо клинической симптоматики и не повлияло на окончательный результат лечения). Всего в области затылочной кости было проведено 24 винта, в области суставных масс С2-С4 - 20 винтов. Ни в одном случае не отмечали признаков их миграции или потери конструкцией ее фиксирующих свойств. У одного больного (пациент 1) в процессе выполнения оперативного вмешательства имела место ликворея при установке Т-образной затылочной пластины в области проведения в затылочную кость одного из латеральных винтов, которая прекратилась после полного его закручивания. У этого же пациента спустя 30 месяцев после операции по его настоянию металлоконструкция была удалена, при этом признаков ликвореи при выкручивании винтов из затылочной кости не отмечали, а прочность фиксации элементов системы как между собой, так и в костной ткани, сохранилась (рис. 4).
Рис. 4. Фотоотпечатки рентгенограмм пациента 1: а - рентгенограмма в боковой проекции при поступлении; б - рентгенограмма в боковой проекции п/о; в - рентгенограмма в передне-задней проекции п/о; г - рентгенограмма в боковой проекции через 2,5 года после первой операции после удаления фиксирующей системы Фиксирующая конструкция была удалена также пациентке 2 по настоянию ее родителей через 35 месяцев после выполнения ОКС. Интраоперационно обратила на себя внимание прочная фиксация винтов в костной ткани и сохраняющаяся надежность соединения элементов конструкции. Следует отметить, что только у одного пациента изданной клинической группы имело место свежее повреждение, у остальных же - несвежие или застарелые травмы, или длительно существовавшие патологические процессы в области верхнешейного отдела позвоночника. Впервые окципитоцервикоспондилодез был описан немецким неврологом О. Forstere 1927 г. [17]. В настоящее время все известные способы ОЦС могут быть разделены на шесть основных групп: укладка костных трансплантатов на затылочную кость и дорсальные отделы шейных позвонков после предварительной их декортикации без дополнительной фиксации, стабилизация с помощью проволоки или пластин, с помощью крюков и стержней, с помощью винтов, стержней и соединительных элементов, и комбинированные [9. 14. 17.27]. В современной отечественной специальной литературе сообщения о выполнении ОЦС можно встретить крайне редко. Таким опытом, например, располагают В.И. Соленый с соавт. [8]. На протяжении 15 лет ОЦС был выполнен 19 больным, из них при переломе зубовидного отростка С2 - у 5 больных. Суть оперативного вмешательства заключалась в фиксации шовного материала к черепу, затем в шов вовлекались С1 и С2. У 5 больных при переломе дуг С2 использовали такую же методику, но металлоконструкции не применяли ни в одном случае [8]. Довольно значительным опытом лечения больных с повреждениями в верхнешейном отделе позвоночника обладают С.Т. Ветрилэ, С.В.Колесов [2]. При лечении 128 таких пациентов авторы применяли как Halo-аппарат, так и стабилизацию погружными конструкциями, но при этом количество оперированных больных остается незначительным. Единичные сообщения об использовании проволоки или погружных металлоконструкций для ОЦС при хирургическом лечении пациентов с опухолями можно найти в научных публикациях А.Н. Шкарубо с соавт. (3 пациента) и В.И. Юндина (5 больных) [11,12]. В то же время, в зарубежных англоязычных изданиях публикуется немало сообщений о применении ОЦС с учетом большого количества коммерчески доступных фиксирующих систем, хотя единодушия среди специалистов не прослеживается ни в вопросах выработки лечебной тактики и выбора способа фиксации, ни в вопросах послеоперационного ведения больных. Так, G.S. Sapkas et al. [23] сообщают о выполнении ОЦС за восьмилетний период 12 пациентам (по поводу анкилозирующего спондилита-2 больным, опухоли - 2, ревматоидного артрита-3, травмы - 4 и спондилоза - 1 больному). При этом в послеоперационном периоде иммобилизацию у всех пациентов осуществляли с помощью Halo-аппарата в течение 3 месяцев с последующей фиксацией ортезом "Philadelphia" еще в течение 3 последующих месяцев. В публикации Т. Shimizu et al. [25] авторы анализируют результаты лечения 22 больных после выполнения ОЦС с помощью новой фиксирующей системы оригинальной конструкции и приходят к весьма оптимистическим выводам. Нов данной группе пациентов в двух случаях имел место перелом затылочной кости в результате закручивания в нее винтов, что не оказало, тем не менее, негативного влияния на результат лечения. Известен способ окципитоцервикоспондилодеза, представляющий собой комбинацию окципитоцервикоспондилодеза пластинами и заднюю трансартикулярную фиксацию С1-С2 винтами, а экспериментальные биомеханические исследования данного комбинированного способа фиксации подтвердили его надежность [20]. R.C. Sasso et al. [24] на основании опыта хирургического лечения 23 больных с повреждениями и заболеваниями ШОП данным способом (ревматоидный артрит- 7 пациентов, приобретенные аномалии - 7, переломы - 5, опухоли - 3 и инфекционно-воспалительное заболевание - 1) сообщили о высокой степени сращений, весьма незначительном количестве осложнений и необходимости минимальной внешней иммобилизации после выполнения таких оперативных вмешательств. Это вполне объяснимо, учитывая биомеханически доказанную высокую стабильность как способа фиксации пластинами и винтами затылочной кости и шейных позвонков, так и способа трансартикулярной фиксации С1-С2 винтами каждого в отдельности. Но для максимального снижения операционного риска при подготовке к операциям в соответствии с предложенной техникой необходима предельно тщательная оценка анатомических особенностей С1, истмической части С2 и топографии позвоночной артерии с помощью КТ во избежание ятрогенного повреждения жизненно важных нервных и сосудистых структур вертебро-базилярного бассейна, на чем акцентируют внимание авторы. Принимая во внимание то, что в силу различных причин пациентам нашей клинической группы не представлялось возможным выполнить КТ до операции, мы не производили задний трансартикулярный атланто-аксиальный металлоспондилодез винтами ни в одном случае. Несмотря на это. предложенная нами техника ОЦС позволяет добиться надежной фиксации стабилизируемых ПДС как в ближайшем, так и в отдаленном послеоперационном периоде. Выводы Анализ результатов хирургического лечения больных с повреждениями и заболеваниями верхнешейного отдела позвоночника, особенно при достаточно длительном анамнезе возникновения и развития патологической ситуации, показал, что в подобных случаях методом выбора может быть операция окципитоцервикоспондилодеза. Это позволяет улучшить результаты лечения таких пациентов за счет ранней их активизации, купирования болевого синдрома, регресса неврологической симптоматики и возвращения к трудовой и социальной активности. Такой положительный эффект может быть обеспечен за счет применения разработанной в ИППС фиксирующей системы для ОЦС и технологии ее установки, позволяющей добиться надежной стабилизации и связанной с минимальным риском возникновения каких-либо осложнений как интраоперационно, так и в послеоперационном периоде. Разработанные нами критерии оценки результатов хирургического лечения пациентов данной клинической группы позволяют всесторонне и с достаточной объективностью оценить эффект выполненного оперативного вмешательства и могут быть использованы с аналогичной целью применительно как к субаксиальному шейному отделу позвоночника, гак и другим отделам позвоночника. Литература:
------------------------------ Барыш А.Е. Окципитоцервикоспондилодез в хирургическом лечении повреждений и заболеваний верхнешейного отдела позвоночника // Ортопедия, травматология и протезирование - 2004. - №4. - 40-47 ------------------------------ Источник: ukrmedserv.com | |
|
| |
| Всего комментариев: 0 | |